segunda-feira, 30 de maio de 2011

A Flor

Havia uma jovem, que tinha tudo. 
Bom marido, filhos perfeitos, um emprego que lhe pagava muito bem, uma família unida.
Mas ela não conseguia conciliar tudo isso.
O trabalho e os afazeres lhe ocupavam todo o tempo e sua vida sempre estava deficitária em alguma área.
Se o trabalho lhe consumia muito tempo, ela tirava dos filhos, se surgiam problemas no trabalho ela deixava de lado o marido e, assim as pessoas que ela amava eram sempre deixadas para depois.
Até que um dia, seu pai, deu-lhe um presente: uma flor, e disse-lhe: -Filha, esta flor é rara, é única e vai lhe ajudar muito. Você terá apenas que regá-la, podá-la de vez em quando e, às vezes, falar um pouco com ela. Em troca você receberá este perfume maravilhoso e essas lindas flores.
A jovem ficou muito emocionada, afinal, a flor era de uma beleza sem igual.
Mas, o tempo foi passando, os problemas surgiram, o trabalho consumia todo o seu tempo e sua vida, que continuava atarefada, não lhe permitia cuidar da flor.
Ela chegava em casa, olhava a flor e as flores ainda estavam lá, lindas, perfumadas.
Então ela passava direto.
Até que um dia chegando em casa levou um susto.
A flor estava completamente morta.
Suas raízes estavam ressecadas, suas flores caídas e sua folhas amarelas. 
A jovem chorou muito e contou ao seu pai o que havia acontecido.
Seu pai então lhe respondeu: - Eu imaginava que isto iria acontecer, mas não posso lhe dar outra flor, ela era única, assim como seus filhos, seu marido e sua família. Todos são bênçãos que o Senhor lhe deu, mas você tem que aprender a regá-los, podá-los e dar atenção a eles, pois assim como a flor, os sentimentos também morrem. Você se acostumou a ver a flor sempre lá, florida e perfumada e se esqueceu de cuidar dela. Deus nos dá várias flores em nossas vidas: família, irmãos, filhos, amigos... 
Cuide bem das pessoas que você ama.

sexta-feira, 6 de maio de 2011

Anorexia.

O que é?

Essencialmente é o comportamento persistente que uma pessoa apresenta em manter seu peso corporal abaixo dos níveis esperados para sua estrutura, juntamente a uma percepção distorcida quanto ao seu próprio corpo, que leva a paciente a ver-se como "gordo". Apesar das pessoas em volta notarem que o paciente está abaixo do peso, que está magro ou muito magro, o paciente insiste em negar, em emagrecer e perder mais peso. O funcionamento mental de uma forma geral está preservado, exceto quanto a imagem que tem de si mesmo e o comportamento irracional de emagrecimento.
O paciente anorético costuma usar meios poucos usuais para emagrecer. Além da dieta é capaz de submeter-se a exercícios físicos intensos, induzir vômito, jejuar, tomar diuréticos e usar laxantes.
Aos olhos de quem não conhece o problema é estranho como alguém "normal" pode considerar-se acima do peso estando muito abaixo. Não há explicação para o fenômeno mas deve ser levado muito a sério pois 10% dos casos que requerem internação para tratamento (em hospital geral) morrem por inanição, suicídio ou desequilibro dos componentes sanguíneos.

Como é o paciente com anorexia?

O paciente anorético só se destaca pelo seu baixo peso. Isto significa que no seu próprio ambiente  as pessoas não notam que um determinado colega está doente, pelo seu comportamento. Mas se forem juntos em um restaurante ficará evidente que algo esta errado. O paciente com anorexia não considera seu comportamento errado, até recusa-se a ir em um especialista ou tomar medicações. Como não se considera doente é capaz de falar desembaraçadamente e convictamente para os amigos, colegas e familiares que deve perder peso apesar de sua magreza. No começo as pessoas podem até achar que é brincadeira, mas a contínua perda de peso apesar da insistência dos outros em convencer o paciente do contrário, faz soar o alarme. Aí os parentes se assustam e recorrem ao profissional da saúde mental.Os pacientes com anorexia podem desenvolver um paladar estranho ou estabelecer rituais para a alimentação. Algumas vezes podem ser flagrados comendo escondidos. Isto não invalida a necessariamente o diagnóstico embora seja uma atitude suspeita.
Depois de recuperado o próprio paciente, já com seu peso restabelecido e com a recordação de tudo que se passou não sabe explicar porque insistia em perder peso. Na maioria das vezes prefere não tocar no assunto, mas o fato é que nem ele mesmo concorda com a conduta insistente de emagrecer. Essa  constatação no entanto não garante que o episódio não volte a acontecer. Depois de recuperados esses pacientes retornam a sua rotina podendo inclusive ficar acima do peso.
Há dois tipos de pacientes com anorexia. Aqueles que restringem a alimentação e emagrecem e aqueles com episódios denominados binge. Nesses episódios os pacientes comem descontroladamente até não aguentarem mais e depois vomitam o que comeram. Às vezes a quantidade ingerida foi tão gramde quem nem é necessário induzir o próprio vômito: o próprio corpo se encarrega de eliminar o conteúdo gástrico. Há casos raraos de pacientes que rompem o estômago de tanto comerem.

Qual o curso dessa patologia?

A idade média em que surge o problema são 17 anos. Encontramos muitos primeiros episódios entre os 14 e os 18 anos. Dificilmente começa depois dos 40 anos. Muitas vezes eventos negativos da vida da pessoa desencadeiam a anorexia, como perda de emprego, mudança de cidade, etc. Não podemos afirmar que os eventos negativos causem a doença, no máximo só podemos dizer que o precipitam. Muitos pacientes têm apenas um único episódio de anorexia na vida, outros apresentam mais do que isso. Não temos por enuanto meios de saber se o problema voltará ou não para cada paciente: sua recidiva é imprevisível. Alguns podem passar anos em anorexia, numa forma que não seja incompatível com a vida mas também sem restabelecer o peso ideal. Mantendo-se inclusive a auto-imagem distorcida. A internação para a reposição de nutrientes pe recomendada quando os pacientes atingem um nível crítico de risco para a própria saúde.

Sobre quem a anorexia costuma incidir?

As  mulheres são largamente mais acometidas pela anorexia, entre 90 e 95% dos casos são mulheres. A faixa etária mais comum é a dos adultos jovens e adolescentes podendo atingir até a infância, o que é bem menos comum. A anorexia é especialmente mais grave na fase de crescimento porque pode comprometer o ganho esperado para a pessoa, resultando numa estatura menor do que seria alcançada caso não houvesse anorexia. Na fase de crescimento há uma necessidade  maior de ganho calórico: se isso não é obtido a pessoa cresce menos do que cresceria com a alimentação normal. Caso o episódio dure poucos meses o crescimento pode ser compensado. Sendo muito prolongado impedirá o alcance da altura geneticamente determinada. Na população geral a anorexia atinge aproximadamente 0,5%, mas suspeita-se que nos últimos anos o número de casos de anorexia venha aumentando. Ainda é cedo para se afirmar que isto se deva ai modelo de mulher magra como o mais atraente, divulgado pela mídia, esta hipótese está sendo extensivamente pesquisada.
Para se confirmar que o índice de anorexia está aumentando é que se poderá pesquisar as possíveis causas envolvidas. Até bem pouco tempo acreditava-se que a anorexia acontecia mais nas sociedades industrializadas. Na verdade houve falta de estudos nas sociedades em desenvolvimento. Os primeiros estudos nesse sentido começaram a ser feitos recentemente e constatou-se que a anorexia está presente também nas populações desfavorecidas e isoladas das propagandas do corpo magro.

Tratamento

O tratamento da anorexia continua sendo difícil. Não há medicamentos
específicos que restabeleçam a correta percepção da imagem corporal ou desejo de perder peso. Por enquanto as medicações têm sido paliativos. As mais recomendadas são os antidepressivos tricíclicos (possuem como efeito colateral o ganho de peso). Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotinina têm sido estudados mas devem ser usados com cuidado uma vez que podem contribuir com a redução do apetite. É bom ressaltar que os pacientes com anorexia têm o apetite normal, ou seja, sentem a mesma fome que qualquer pessoa. O problema é que apesar da fome se recusam a comer. As psicoterapias podem e devem ser usadas, tanto individuais como em grupo ou em família. A indicação dependerá do profissional responsável. Por enquanto não há uma técnica especialmente eficaz. Forçar alimentação não deve ser feita de  forma rotineira. Só quando o nível de desnutrição é ameaçador. Forçar alimentação significa internar o paciente e fornecer alimentos líquidos através de sonda naso-gástrica. Geralmente quando se chega a isso torna-se necessário também conter (amarrar) o paciente no leito para que ele não retire a sonda.
  

Bulimia.




O que é?

É o transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de "orgias alimentares", no qual o paciente come num curto espaço de tempo grande quantidade de alimento como se estivesse com muita fome. O paciente perde o  controle sobre si mesmo e depois tenta vomitar e/ou evacuar o que comeu, através de artifícios como medicações, com a finalidade de não ganhar peso.

Generalidades

Existe uma tendência popular em achar que a bulimia é o contrário de anorexia. A rigor o contrário da anorexia seria o paciente achar que está muito magro e precisa engordar, vai ganhando peso, tornando-se obeso e continua a se julgar magro e continua comendo. Isso seria o oposto da anorexia, mas tal quadro psiquiátrico não existe. Na bulimia o paciente não quer engordar, mas não consegue conter o impulso para comer por mais do que alguns dias. O paciente com bulimia tipicamente não é obeso porque usa recursos extremos para eliminar o excesso ingerido. Enquanto a comunidade psiquiátrica mundial não reconhecer o binge como uma patologia à parte seremos obrigados a admitor que há 2 tipos de pacientes com bulimia: os que tendem a eliminar excesso ingerido por vômitos ou laxantes e os pacientes bulímicos que não fazem isso e acabam engordando, esse segundo tipo pode vir a constituir num outro transtorno alimentar, o Binge. Os pacientes com bulimia geralmente apresentam 2 a 3 episódios por semana, o que não significa que no resto do tempo estejam bem. Na verdade esses episódios só não são diários ou mesmo mais de uma vez ao dia porque o paciente não está constantemente lutando contra eles. Esses pacientes pensam em comer o tempo todo. A média de fracassos na tentativa de conter o impulso são duas vezes por semana.

Como é o bulímico?

Basicamente é um paciente com vergonha de seu problema, com sentimento de inferioridade e auto-estima baixa. O paciente reconhece o absurdo do seu comportamento, mas por não conseguir controlá-lo sente-se inferiorizado, incapaz de conter a si mesmo, por isso vê a si como uma pessoa desprezível. Procura esconder dos outros seus problemas para não o desprezarem também. Quando existe um bom motivo como ganhar muito dinheiro o paciente pode até sujeitar-se a expor seu problema. Os pacientes bulímicos geralmente estão dentro do seu peso ou um pouco acima. Tentativas de dieta estão sempre sendo realizadas. Tentativas de adaptar os afazeres e compromissos rotineiros com os episódios de ingestão  e auto-indução de vômito tornam seu estilo de vida bizarro, pois os episódios devem ser feito às escondidas, mesmo das pessoas íntimas. Uma alternativa para a manutenção de seu problema escondido é a opção pelo isolamento e distanciamento social, que por sua vez gera outros problemas.Assim como a anorexia a Bulimia geralmente ocorre no adolescente, predominantemente nas mulheres. Os assuntos das conversas preferidos são relacionados as técnicas de emagrecimento. É comum o comportamento de esconder  alimentos para futuros episódios.
É interessante notar que a bulimia não constitui uma completa perda de controle. O paciente consegue planejar seus episódios, esperar para ficar sozinho e guardar alimentos, por exemplo. Essa incapacidade parcial é integridade para os leigos. Muitas vezes os maridos das pacientes julgam que a paciente faz de tudo porque quer e critica a esposa aumentando sua culpa. Essa atitude deve ser evitada, pois além de não ajudar, atrapalha diminuindo ainda mais a auto-estima da paciente que sucumbe aos esforços por tratar-se. A bulimia muitas vezes sucede aos episódios de anorexia.

Tratamento

Os antidepressivos tricíclicos já foram testados e apresentaram respostas parciais, ou seja, os pacientes melhoram, mas não se recuperam completamente. Carbamazepina e lítio também foram testados com uma resposta ainda mais fraca. Os antidepressivos IMAO também apresentam uma melhora similar a dos tricíclicos, porém melhor tolerado pelos pacientes por terem menos efeitos colaterais. Mais recentemente os antedepressivos inibidores da recaptação de serotonina vêem sendo estudados com boas respostas, mas não muito superiores às dos tricíclicos. Os estimuladores por inibirem o apetite também apresentaram bons resultados, mas há poucos estudos a respeito para se embasar uma conduta terapêutica.
Muitos pacientes só com psicoterapias apresentam remissão completa. Não há uma abordagem especialmente recomendada. Pode-se indicar a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental, terapias de grupo, grupos de auto-ajuda, psicoterapias individuais.

Problemas Clínicos

Os repetidos episódios de auto-indução do vômito geram problemas noutros sistemas do corpo. Ao se vomitar não se perde apenas o que se comeu, mas os sucos digestivos também.
Isso pode acarretar desequilíbrio no balanço dos eletrólitos no sangue, afetando o coração, por exemplo, que precisa de um nível adequado dessas substâncias para ter seu sistema de condução elétrica funcionante.  As repetidas passagem do conteúdo gástrico (que é muito ácido) pelo esôfago acabam por ferí-lo podendo provocar sangramentos. Casos extremos de rompimento do estômago devido ao excesso ingerido com muita rapidez já foram descritos várias vezes. O intestino grosso pode sofrer consequencias pelo usi repetido de laxantes como constipação crônica, hemorróidas, mal estar abdominal ou dores.

Bipolaridade.


O que é?

O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque esse transtorno não apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada. Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser  o  transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma pertubação psicótica para ser considerado uma pertubação afetiva. A alternância de estados depressivos maníacos é a tônica dessa patologia. Muitas vezes o diagnóstico correto só será feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma fase depressiva, receba o diagnóstico de depressão e dez anos depois apresente um diagnóstico manáco, tem na verdade o transtorno bipolar, mas até que a mania surgisse não era possível conhecer diagnóstico verdadeiro. O termo mania é popularmente entendido como tendência a fazer várias vezes a mesma coisa. Mania em psiquiatria significa um estado exaltado de humor que será descrito mais detalhadamente adiante.
A depressão do transtorno bipolar é igual a depressão recorrente que só se apresenta como depressão, mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar  não recebe o mesmo tratamento do paciente bipolar.


Características

O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 20 a 30 anos de idade, mas pode começar até mesmo após os 70 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, iniciando gradualmente ao long o de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com crises psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos retardando o diagnóstico da fase em atividade.  


Tipos

Aceita-se a divisão de transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de  um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão.
Outros tipos foram propostos por Akiskal, mas não ganharam ampla aceitação pela comunidade psiquiátrica. Akiskal enumerou seis tipos de distúrbios bipolares.

Fase maníaca

Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar meses.
O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Junto a essa  elevação encontram-se alguns outros sintomas como elevação da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestação delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor físico e apesar disso com  uma diminuição da necessidade de sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as idéias correm rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma idéia não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idéias. O paciente apresenta uma elevação de percepção de estímulos externos levando-o a distrair-se constantemente com pequenos  ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece.

Fase depressiva

É de certa forma o oposto da maníaca, o humor está depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação de cansaço é constante. As idéias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descance, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase depressiva pode durar meses também.


Exemplo de como um paciente se sente

... Ele se sente bem, realmente bem..., na verdade quase invencível. Ele se sente como não tendo limites para suas capacidades  e energia. Poderia até passar dias sem dormir. Ele está cheio de idéias, planos, conquistas e se sentiria muito frustrado se a incapacidade dos outros não o deixasse ir além. Ele mal consegue acabar de expressar uma idéia e já está falando de outra numa lista interminãvel de novos assuntos. Em alguns momentos ele se aborrece para valer, não se intimida com qualquer forma de cerceamento ou ameaça, não reconhece qualquer forma de autoridade ou posição superior a sua. Com a mesma rapidez com que se zanga, esquece o ocorrido negativo como se nunca tivesse acontecido nada. As coisas que antes o interessava mais lhe causam agora prazer; mesmo as pessoas com quem não tinha bom relacionamento são para ele amistosas e bondosas.

 Sintomas (Maníacos)

Sentimento de estar no topo do mundo com uma alegria e bem estar inabaláveis, nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça.
Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades especiais, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um líder político. Inicialmente quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante.
Sente-se invencível, acham que nada poderá detê-las.
Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar.
O senso de perigo fica comprometido, e envolve-se em atividade que apresentam tanto risco para integridade física como patrimonial.
O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo tendo numerosos parceiros num curto espaço de tempo.
Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem olha de fora a grande confusão de idéias na verdade constitui-se na interrupção de temas antes de terem sido completados para iniciar outro que por sua vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de idéias.
A maneira de falar geralmente se da em um tom de voz elevado, cantar é um gesto frequente nesses pacientes. 
A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se restabelece e fica durante todo o dia e quase toda noite em hiperatividade.
Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece se desfaz.


Sintomas (Depressivos)

Na fase depressiva ocorre o oposto da fase maníaca, o paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e auto-estima baixa. Não se interessa pelo que costumava gostar ou ter pazer, cansa-se à-toa, tem pouca energia para suas atividades habituais, também tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por várias horas. O começo do dia (a manhã) costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um dia longo pela frente. Apresenta dificuldade em concentrar-se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, lentificados, faltam idéias ou demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica inibido e pode ter perda significativa de peso.

Generalidades

Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.
A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor, estado patológico de alegria e exaltação injustificada.
O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos se confundir com transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a conduta com esses transtornos é bastante diferente.

  
Qual a causa da doença?

A causa propriamente dita é desconhecida, mas há fatores que influenciam ou que precipitem seu surgimento como parentes que apresentem esse problema, traumas, incidentes ou acontecimentos fortes como mudanças, troca de emprego, fim de casamento, morte de pessoa querida.
Em aproximadamente 80 a 90% dos casos os pacientes apresentam algum parente na família com transtorno bipolar.

Como se trata?

O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para todos os casos. Frequentemente é necessáio acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol, o trileptal, o depakene, depakote, o tepamax.
Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os antipsicóticos. Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas depressões resistente pode-se usar com muita cautela antidepressivos. Há pesquisadores que condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em fase depressiva, por causa do risco da chamada "virada maníaca", que consiste na passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo.
O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se baseia no fato de que o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase maníaca poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não garante ao paciente que ele não terá recaídas, apenas diminui as chances disso acontecer.
Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda contar com o verapamil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da hipertensão arterial que apresenta efeito anti-maníaco. A grande desvantagem do verapamil é ser incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes normotensos.